L’impiego della radiazione elettromagnetica (REM) a scopi medici risale ai primi anni del ‘900, ma solo da alcuni decenni le frequenze delle radiazioni luminose, dall’infrarosso (IR) all’ultravioletto (UV), sono diventate di uso comune nella cura di diverse patologie, avendone conosciuti gli aspetti fotobiologici che le caratterizzano. Sin dagli anni ’70 vi è stato un forte impiego della radiazione UVA (320-400 nanometri), utilizzata per attivare molecole fotosensibilizzanti: la P-UVA terapia, in particolare, é tutt’oggi impiegata specialmente nei trattamenti di Psoriasi e Vitiligine.

Con il tempo si è cercato di limitare gli effetti collaterali relativi all’assunzione sistemica degli psoraleni (8-MOP e TMP), gli agenti fotosensibilizzanti responsabili di tossicità epatica e renale, oltre che dei rischi legati alla maggior sensibilità degli occhi e della pelle alle radiazioni luminose. Valori ematici scostanti, nausea, vertigine e vomito, eritemi e ustioni, quando non cataratte e reazioni fotoallergiche, sono in parte ridotti quando le somministrazioni non avvengano per via sistemica ma attraverso l’uso di creme da applicare soltanto sulle lesioni da trattare (cream- PUVA), oppure mediante bagni in soluzione idroalcolica (bath- PUVA).

Pur nella constatazione della sua efficacia, la PUVA terapia deve purtroppo tener conto delle dosi massime accumulabili, stimate in 1500J/cmq, per l’aumento di rischio di contrarre cheratosi attiniche, epiteliomi spinocellulari e probabilmente anche basocellulari: anche precedenti trattamenti a base di arsenico, UVB o methotrexate ne sconsigliano l’impiego, per l’accertata azione carginogenetica. Tutto ciò si scontra con la necessità di trattamenti a lungo termine, come nel caso della Vitiligine, oppure di patologie recidivanti, come la Psoriasi, rendendo di fatto limitativo l’uso della PUVA terapia, sia per numero di soggetti eleggibili al primo ciclo che per coloro che nel tempo si ritrovassero a superare le dosi cumulative massime consigliate dal protocollo.

A partire dagli anni ’80 si è poi cercato di studiare gli effetti fotobiologici delle altre frequenze, e specialmente quelle comprese nei campi dell’ultravioletto B: nuove sorgenti con emissioni di banda comprese tra i 300 e i 330 nm sono state testate, sino diventare un nuovo standard in alcune aree del mondo (USA e Nord Europa). La forte azione eritemigena degli UVB consente però soltanto esposizioni moderate, con dosaggi appena sufficienti per risultare efficaci a fronte di un rischio carcinogenetico importante. E’ dagli anni ’90 che PHILIPS produce dei tubi ad emissione particolarmente selettiva, che forniscono il 97% dell’energia fotonica compresa tra i 311 e i 313 nm: tale banda di emissione, essendo così ristretta, viene appunto denominata “UVB a banda stretta”.

L’immagine che segue riproduce lo spettro di emissione di alcuni tubi che emettono lo spettro nel campo degli UV, contrassegnati da un codice colore che le contraddistingue. Il codice 10 ha emissioni comprese nel campo degli UVA, tra i 350 e i 400 nm, ma non viene solitamente usato in fototerapia in cui si preferisce il codice colore 52, per la cura dell’ittero neonatale, oppure altri codici colore che meglio rappresentano i picchi nel campo dell’UV-A che più interessano a scopo terapeutico. Più interessanti sono i grafici che rappresentano i 2 tipi di tubi ad emissione principale di UV-B, e cioè il codice colore 12 (Broad Band) e 01 (Narrow Band, altrimenti detto “banda stretta”).

Si può notare come la selettività dell’emissione sia spinta nel codice 01, per fornire l’energia fotonica quasi esclusivamente su quelle frequenze comprese tra i 311 e i 313 nanometri, che hanno dimostrato la maggior efficacia terapeutica a fronte dei minimi effetti collaterali.

I TL (Tubi lineari) 01 sono disponibili esclusivamente nel formato da 20 Watt, con lunghezza di circa 60 cm, e da 100 Watt, lunghi 180 cm: i primi permettono la dotazione di attrezzature ad esposizione parziale, mentre i secondi permettono esposizioni a tutta altezza, sempre fornendo le stesse emissioni selettive utili a chi deve sottoporsi a trattamento di fototerapia UVB a banda stretta. Questa forma di fototerapia è diventata nel tempo il nuovo standard, soppiantando totalmente gli UVB a banda larga (Broad Band), per la minore azione eritemigena e per la minore fototossicità. Anche la P-UVA terapia è stata quasi del tutto sostituita dall’UVB a banda stretta, che presenta diversi aspetti vincenti nel confronto: UVB a banda stretta P-UVA terapia agisce senza assumere farmaci necessità l’assunzione di psoraleni gli effetti collaterali sono minimi effetti collaterali importanti i raggi UVB si fermano allo strato basale i raggi UVA penetrano a fondo fino al derma i dosaggi sono ridotti l’energia richiesta è alta permette trattamenti di lungo termine pone limiti di dose cumulativa massima.

Fototerapia UVB a banda stretta: studio sulle applicazioni

UVB a banda stretta	P-UVA terapia
Agisce senza assumere farmaci	Necessita l’assunzione di psoraleni
Gli effetti collaterali sono minimi	Effetti collaterali importanti
I raggi UVB si fermano allo strato basale	I raggi UVA penetrano a fondo fino al derma
I dosaggi sono ridotti	L’energia richiesta è alta
Permette trattamenti di lungo termine	Pone limiti di dose cumulativa massima

In buona sostanza, gli effetti collaterali degli UVB a banda stretta sono tutti presenti nella P-UVA terapia, cui però si aggiungono quelli degli psoraleni, decisamente antipatici: se si tiene conto che i risultati sono praticamente sovrapponibili, e comunque a favore degli UVB a banda stretta, pare evidente come questi godano di una maggior popolarità, anche se alcune strutture, più che altro per scarso aggiornamento tecnologico, continuino a proporre la P-UVA terapia senza alternativa. E’ il caso riscontrato analizzando i risultati del report 2006 del progetto PSOCARE, in cui ai trattamenti mediante farmaci derivati dalla biologia molecolare, i cosiddetti farmaci biologici (il cui appellativo falsamente induce a pensare a prodotti naturali), si contrappone sovente la fotochemioterapia (P-UVA) e solo raramente la fototerapia UVB a banda stretta. Il risultato è una scarsa compliance del paziente e una alta percentuale di abbandono per l’intolleranza degli effetti collaterali, mentre se si fossero più ampiamente usati gli UVB a banda stretta si sarebbero notati risultati sensibilmente più positivi, anche a fronte di costi decisamente inferiori.

Tale situazione fornisce dunque delle conclusioni falsate, che induce Pazienti e Medici a scegliere principalmente le terapie cosiddette “biologiche”, a scapito della fototerapia UVB a banda stretta, o comunque a non rappresentarne equamente le potenzialità reali.

La reazione della pelle all’esposizione si evidenzia con un arrossamento, da leggero a evidente, che compare circa 4/6 ore dopo l’esposizione e scompare entro le 24 ore successive: se l’arrossamento è troppo importante significa che si è somministrato un dosaggio troppo alto in relazione al fototipo oppure che l’incremento è stato troppo rapido. E’ meglio progredire più lentamente ma non arrivare mai all’eritema: questo assunto, tipico del protocollo americano, viene invece ignorato sovente in molti centri italiani, creando delle condizioni di disagio al Paziente, quando non di aumento del rischio di fotocarcinogenesi, legato sia alla dose assunta che alle possibili reazioni fotoindotte da una cura inappropriata. In genere, la fototerapia produce i propri risultati partendo dall’alto del corpo e andando verso il basso, e dal centro verso l’esterno.

Si è notato come vi siano dei fattori che incidono sui risultati ottenibili con la fototerapia, che agiscono sia sui tempi di risposta alla cura che sulla percentuale di remissione ottenibile:

• pregressi trattamenti a base di steroidi topici
• obesità o al contrario peso scarso
• etilismo o dipendenze psicofisiche
• localizzazione delle lesioni in zone non fotoesponibili
• assunzione di farmaci scatenanti

Tali situazioni possono indurre a trattamenti che si protraggono nel tempo anche per oltre 30/60 gg oltre la media. Nel caso di assunzione di farmaci scatenanti (betabloccanti, calcioantagonisti, interferone, etc.) così come in caso di infezione da streptococco può esservi una percentuale di recidiva superiore, e anche dei tempi di latenza positiva nettamente ridotti.

Di norma i trattamenti di fototerapia UVB a banda stretta sono ben tollerati, ma è bene ricordare che vi sono soggetti che faticano più di altri ad arrivare alla MED, con reazioni di fotosensibilizzazione più marcata: ciò accade sovente con il fototipo II, ma anche con fototipi meno fotosensibili se per lungo tempo non hanno sottoposto la cute al sole. Esistono poi degli effetti collaterali, tutti legati agli effetti di immunosoppressione creata dagli UV: la comparsa di Herpes Symplex (H. labiale) non è insolita, e comunque è bene tener presente che durante i trattamenti il Paziente è maggiormente esposto all’attacco di agenti patogeni esterni.

Una integrazione vitaminica è suggerita, in particolare nel trattamento della Vitiligine. Se durante la cura compare febbre o altra condizione che necessiti l’assunzione temporanea di farmaci è bene sospendere la fototerapia per il tempo di risposta ai farmaci, in modo da evitare che l’organismo di trovi in condizioni di scarsa risposta immunitaria quando invece le fosse necessaria. Resta contrastato il parere dei Dermatologi riguardo alla fotoprotezione di occhi e genitali durante le esposizioni: la scuola americana parte dall’assunto che a dosaggi inferiori alla soglia di eritema non sia necessario indossare dispositivi di protezione, naturalmente tenendo gli occhi chiusi, mentre in Italia si usa una maggior cautela al riguardo: in linea di massima i dispositivi di protezione non disturbano più di tanto la terapia, per cui il suggerimento è sempre di usarli, evidentemente qualora non impediscano l’irradiazione di zone colpite.

In conclusione, la fototerapia UVB a banda stretta è una tecnica di trattamento efficace e risolutiva nella maggior parte dei casi, e contribuisce ad un notevole miglioramento del livello di qualità della vita del paziente psoriasico: è importante sapere che ogni centro di fototerapia ha le proprie caratteristiche, per cui i trattamenti ottenibili non sono tutti uguali. Capita a volte che alcuni centri propongano delle sospensioni nel periodo estivo, molte volte giustificate dalla situazione clinica e altre solo da esigenze di organizzazione interna del centro.

Anche gli orari di fruibilità del servizio inducono a volte i Pazienti ad altre opzioni terapeutiche, quando la disponibilità o i tempi di attesa non siano compatibili con la propria vita privata e professionale: in questi casi la scelta di una attrezzatura per fototerapia domiciliare può essere una soluzione anche economicamente vantaggiosa. Orami esistono in commercio attrezzature che offrono prestazioni interessanti a prezzi accessibili sia per esposizioni parziali che a corpo intero.