La Vitiligine è da sempre una condizione che ha creato nella professione del Dermatologo sentimenti di impotenza. La scuola dermatologica di un tempo invitava infatti a consigliare al paziente di non esporsi al sole, o di farlo con filtri che proteggessero le zone leucodermiche: non a torto, per le reazioni di fotosensibilizzazione delle zone non protette da melanina, ma così facendo si induceva la Vitiligine a progredire, invadendo aree sempre più estese e colpendo anche distretti cutanei diversi.

Ormai da oltre 20 anni, questo consiglio è fuori luogo, poiché è proprio l’esposizione agli UV che crea lo stimolo a riattivare la funzione melanocitaria laddove la vitiligine l’ha interrotta: l’azione di immunomodulazione degli UV serve inoltre a ridurre quegli eccessi di risposta immunitaria che pare siano i responsabili dell’insorgenza della Vitiligine. Esiste infatti una stretta correlazione tra la Vitiligine è la funzione immunitaria, riscontrabile con uno screening anticorpale che la evidenzi: dunque, contrariamente a quanto in molti pensino, la Vitiligine compare per un eccesso di risposta immunitaria, così come molte altre patologie autoimmuni, e non per una sua scarsa attività. La predisposizione genetica pare accertata nella maggioranza dei casi, ma l’insorgenza sarebbe legata alla presenza di concause scatenanti, sovente di origine psicogena, giustificando l’assenza di Vitiligine nei discendenti.

Anche la presenza di disfunzionalità tiroidea, presente nel 70% dei casi, pare accompagnare la Vitiligine, ma non esserne la causa o l’effetto: dunque, il più delle volte curare la funzione tiroidea è un aspetto a sé stante, sovente necessario, ma non per questo utile a far ritornare la pigmentazione delle aree colpite. Nel tempo la cura della Vitiligine ha usato poche alternative terapeutiche, e tutte con scarsi risultati: steroidi topici, utili però solo in fase iniziale e per tempi inferiori ai 2 mesi, assunzione di sostanze fotosensibilizzanti, o che comunque inducessero ad una maggior risposta allo stimolo dei raggi solari, come betacarotene e altri composti vitaminici.

Il più delle volte, il soggetto con Vitiligine ha preferito eliminare, o ridurre, la discromia che si evidenzia durante il periodo di maggiore insolazione, arrivando a provare anche forte stress e repulsione alla stagione estiva e d evitando l’esposizione solare. Risulta infatti da un’analisi di circa 1.600 pazienti trattati nei Centri EDERMA negli ultimi 5 anni che una buona parte di essi (37%) si asteneva dall’esporsi al sole, sovente dietro raccomandazione del Medico, o usava filtri totali: proprio l’uso di creme ad alto fattore di protezione ha creato fenomeni di intolleranza, dati dalla concreta probabilità di non distribuirle uniformemente sulla superficie della pelle, con isole maggiormente o per nulla protette e conseguenti reazioni fototossiche. Al contrario, la consapevolezza di stimolare l’azione melanocitaria, ha portato a volte ad eccessi di esposizione al sole, a volte anche con uso di fotosensibilizzanti, riportando sovente forti eritemi. il suggerimento sconsiderato di molti Dermatologi circa l’assunzione di sostanze fotosensibilizzanti (come psoraleni, kellyna, melagenina, etc) e la successiva esposizione al sole, incontrollabile, ha portato a vere e proprie ustioni, con conseguente aggravamento della Vitiligine per l’effetto di Koebner, cui la patologia è positiva.

Se infatti tali sostanze possono costituire una seria opzione terapeutica, non va dimenticato che solo l’ambiente medico, e a volte ospedaliero, e in grado di stabilire le dosi di farmaco da assumere, i tempi di risposta e le condizioni di irradiamento necessarie (Dosi degli UVA, misurabili e stabilite dal protocollo), oltre che le condizioni di protezione necessarie ad evitare i pericoli di epatotossicità, carico renale, fotosensibilità oculare e rischio di sunburn cellulare. Utile la tabella riepilogativa che segue per tracciare il profilo del soggetto colpito da Vitiligine.

Pazienti trattati	1.587
di cui Maschi (35%)	545
di cui Femmine (65%)	1.042
Disfunzione tiroidea	68%
Eventi traumatici scatenanti rilevabili	73%
Astensione dall’esposizione solare	37%
Uso di filtri solari ad alto fatto di protezione	81%
Uso di prodotti di camouflage	18%

Interessante anche notare come la variabilità di consulti dermatologici, in media 1,3 visite da 5 Dermatologi diversi nella vita del soggetto, abbia portato alla scelta di tutte le opzioni terapeutiche disponibili, incontrando solo negli ultimi 5 anni specialisti che abbiano consigliato la fototerapia UVB a banda stretta. Va detto che oggi vi è una selezione maggiore anche tra i Dermatologi, poiché il Paziente tende a scegliere gli altamente specializzati che possano accampare esperienza di cura della Vitiligine con la fototerapia, complice una maggior consapevolezza delle alternative terapeutiche e della loro efficacia, anche grazie al ruolo delle associazioni, della comunicazione televisiva e della stampa, dei Forum, di Internet.

Vita clinica del soggetto con Vitiligine
Consulti x dermatologi	1,3 x 5
Uso di corticosteroidi topici	50%
Consigliata astensione dall’esposizione solare	60%
Consigliato uso di creme protettive	96%
Proposto integrazione vitaminica	90%
P-UVA terapia	21%
Psoraleni + sole	29%
Kellyna + sole	9%
Melagenina	2%
Calcipotriolo	3%
Esposizione al sole	16%
Fototerapia UVB a banda stretta	43%
Nessuna terapia	4%

E’ sconcertante notare la disinvoltura con cui molti Dermatologi abbiano consigliato una sorta di P-UVA terapia casalinga, istruendo anche al reperimento degli psoraleni oltr’Alpe dove sono disponibili, dimenticando che se questi sono riservati all’uso ospedaliero è perché si è riscontrato un reale pericolo di sottovalutazione dei rischi connessi. Vi è poi molta confusione sulle reali capacità terapeutiche dell’impiego di molti integratori vitaminici, come l’acido paraminobenzoico, il betacarotene e varie vitamine e antiossidanti, dimenticando che in assenza di stimolo UV i melanociti inattivi non hanno alcuna possibilità di riprendere un’attività, in tal modo non richiesta.

L’uso della fototerapia UVB a banda stretta nella Vitiligine richiede il rispetto di protocolli da osservare strettamente, sia per dosi che per frequenza: anche il protocollo italiano si è ormai attestato sui 3 trattamenti settimanali, mentre fino a qualche anno fa ancora si fermava a 2. Evidentemente la maggior efficacia ne ha provocato l’aggiornamento. Le dosi sono riferibili a ciascun Fototipo, così come i progressivi incrementi volti a raggiungere la MED, in modo da avere la massima efficacia terapeutica con i minimi effetti collaterali. Normalmente la cura della Vitiligine richiede 3 fasi:

• Nella prima fase si parte da una dose iniziale e si incrementa fino alla MED, a 3 esposizioni settimanali: dopo un periodo variabile tra i 2 e i 3 mesi ci si aspetta la comparsa dei primi gettoni di ripigmentazione, oltre alla stabilizzazione della fase evolutiva della Vitiligine;
• Appurato che vi sia risposta, si prosegue nella seconda fase irradiando sempre a dosaggio MED e mantenendo le 3 esposizioni settimanali, per un periodo variabile tra i 4 e i 12 mesi, ma vi sono casi che richiedono anche tempi ancora maggiori, sino a raggiungere la massima ripigmentazione delle aree leucodermiche;
• Nella terza fase si scende a 2 esposizioni la settimana, e poi a una soltanto, per consolidare i risultati ottenuti, in un periodo di circa 2 mesi.

Va precisato che i risultati sono estremamente variabili da soggetto a soggetto, ed è importante che il Paziente sia perfettamente a conoscenza di ciò come dei tempi necessari, in modo da non creare false aspettative con successiva perdita della compliance. La seguente tabella può essere utile a rappresentare la realtà di quanto registrato nella cura di un gran numero di Utenti dei Centri EDERMA, che osservano il protocollo oggi ritenuto il più efficace e prudente. A seconda dei risultati ottenuti in ciascuna fase i soggetti vengono catalogati come Non-Responder (NR), Low-Responder (LR), Standard–Responder (SR) o High.Responder (HR) con percentuali di ripigmentazione variabile.

Pazienti trattati	1.587	% di presenza	% di Ripigmentazione
entro i 3 mesi	NR	3.8%	0
	LR	31%	5%
	SR	41.2%	10%
	HR	22%	20%
entro i 6 mesi	LR	33%	20%
	SR	49%	35%
	HR	18%	50%
entro i 12 mesi	LR	35%	35%
	SR	54%	75%
	HR	11%	95%
oltre i 12 mesi	LR	80%	50%
	SR	20%	80%

Oltre ai dati relativi alle percentuali di successo rapportate al tempo e alla risposta personale, bisogna ricordare che vi sono aree depigmentate che reagiscono mediamente meglio di altre: viso e petto, addome e braccia rispondono meglio, mani e piedi sono decisamente più ostici. Ciò è in parte dovuto anche all’effetto di Koebner (isomorfismo reattivo) che induce la patologia a seguito di ferite, tagli, abrasioni, ma anche semplice sfregamento: le zone estensorie e flessorie sono molto più soggette a stress meccanico. Con ciò, esistono comunque casi di ripigmentazione anche dei distretti cutanei più ostici, ma le percentuali scendono drasticamente: come dimostrato nello schema che segue.

Distretti cutanei	% di ripigmentazione media
Viso	96.2%
di cui regione periorale	92.1%
di cui regione perioculare	64%
Collo	78%
Petto	94%
Addome	91%
Spalle	85%
Schiena	77%
Glutei	93%
Regione genitale	68%
Braccia	72%
Gomiti	63%
Avambracci	69%
Polsi	19%
Mani	9.2%
Cosce	70%
Ginocchi	53%
Gambe	47%
Caviglie	23%
Piedi	7.7%

Va detto che la ripigmentazione a volte non è regolare, ma consente comunque un effetto piacevole e riduce sensibilmente il danno estetico presente. La ripigmentazione parte di norma dai follicoli piliferi, veri e propri serbatoi di melanina, oppure dalle aree di confine, che tendono a marcare con colorazioni più evidenziate, sin dal primo mese: sovente i gettoni di ripigmentazione si presentano più scuri della pelle non colpita, ma questo fenomeno tende e normalizzarsi con le successive esposizioni al sole. Di seguito alcuni esempi.

B.D., 36 anni, Vitligine da 19 anni, prima e dopo 4 mesi. Al paziente è stato consigliato di radersi completamente per esporre agli UVB la massima superficie possibile, anche quella che la barba e i baffi coprivano.

R.L., 54 anni, Vitiligine da 30 anni, prima e dopo 3 mesi. Da questo esempio si nota come cute caratterizzata da substrato adiposo risponda più facilmente di un soggetto magro, probabilmente per un minor effetto di Koebner.

M.C. 40 anni, Vitiligine da 26 anni, prima e dopo 5 mesi.

Mentre la terapia della Psoriasi richiede sovente un trattamento delle recidive, pur diradate e di più lieve entità, la Vitiligine ottiene solitamente dei risultati stabili, a patto che si sia terminata anche la terza fase, in cui i risultati vengono consolidati. Solo una nuova fase evolutiva della Vitiligine potrà portare a nuove chiazze, ma nell’esperienza dei Centri EDERMA tale situazione si è verificata solo quando non si fosse completata la fase di consolidamento.

La cura può essere proseguita anche durante la gravidanza, essendo scevra di effetti sul nascituro e sulle condizioni generali della mamma, ma di solito si pone l’accento sulle implicazioni psicologiche di tale scelta, che deve essere fatta solo se totalmente priva di sensi di colpa e con l’assoluta certezza che non siano attribuibili alla fototerapia eventuali complicanze. Viene invece sconsigliato di proseguire la fototerapia in caso di allattamento, per il periodo strettamente necessario. Anche condizioni pur temporanee di febbre o di attacchi virali o infettivi indurranno la sospensione della fototerapia, e comunque ogni volta che la funzione immunitaria debba essere impegnata a combattere attacchi di agenti patogeni esterni.

In conclusione, la fototerapia UVB a banda stretta è la terapia di elezione nella cura della Vitiligine, con risultati di assoluto vantaggio rispetto a qualsiasi altra terapia: anche se si considera che alcune zone rispondono poco e male, e che vi sono pazienti che forniscono una risposta terapeutica limitata, non bisogna dimenticare che il primo grande traguardo, raggiungibile nella quasi totalità dei casi in soli 3 mesi di trattamento, è il blocco della fase evolutiva. Tale risultato costituisce la prima richiesta del Paziente, che mira innanzi tutto a contenere l’espansione della Vitiligine prima ancora di pensare a ripigmentare le aree già colpite.